Inschrijfformulier / Registration

De praktijk is open voor nieuwe patiënten die woonachtig zijn in postcodegebieden 5501 t/m 5506.

Als u zich bij de praktijk wilt inschrijven, kunt u het inschrijfformulier onderaan deze pagina invullen. De assistente neemt dan contact met u op om de inschrijving te voltooien.

English:

Our practice is open for patients living within the postal regions 5501 to 5506.

Please fill out the form at the bottom of this page if you want to register with our practice. The receptionist will then contact you to complete the registration.

Inschrijfformulier

Hiermee kunt u inschrijving bij onze praktijk aanvragen. Na versturen van het formulier neemt de assistente binnen enkele dagen contact met u op. / Please fill out this form to request registering with our practice. The receptionist will contact you within 3 working days.

Naam (+ meisjesnaam) / Name (+ Maiden name)(Vereist)

Voorletters / Initials(Vereist)

Voornaam / First name

Geboortedatum / Date of Birth(Vereist)

Geslacht/Gender

Man / Male

Vrouw / Female

Beantwoord ik liever niet / I'd rather not say

Huisadres/ Home address(Vereist)

Straatnaam + nummer/ Name of the street + number

Postcode / postal code(Vereist)

telefoonnummer / telephone number(Vereist)

Extra telefoonnummer / extra telephone number

Graag aangeven van wie dit telefoonnummer is / please specify whose telephone number this is

E-mail

naam vorige huisarts/ name of previous GP

Eventuele opmerkingen/ Comments (optional)

Bijvoorbeeld: extra gezinsleden, of reden van overstappen / For example: extra family members or reason for registering

Recaptcha

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.